Kære DIMS medlem

SPORTSKONGRESSEN 2023: 02.-04. Februar 2023

Program: https://www.sportskongres.dk/programme/

Tilmelding via https://www.sportskongres.dk/registration/

HUSK Early Bird pris for DIMS-medlemmer DKK 4100,-

Videreudvikling af Sportskongressen

DIMS’ bestyrelse søger medlemmer, der har lyst til at deltage i videreudvikling af Sportskongressen de kommende år. Vi påtænker en proces med et heldagsmøde sammen med DSSF samt nogle opfølgende kortere møder afhængig af vores visioner og nye tiltag.

Skriv gerne til formand, Niels Christian Kaldau, på nckaldau@gmail.com, hvis du ønsker at bidrage til at gøre vores kongres endnu bedre.

Månedens anbefaling: Skadefri.no

Vores dygtige kolleger i Nord (Center for Idrætsskadeforskning i Oslo) har et mål om at være med til at forebygge 50% af alle ​​skader i flere sportsgrene!
Resultatet er app’en og hjemmesiden ‘Skadefri’, hvor der er forskningsbaserede artikler og hundredvis af øvelser, der bidrager til at forebygge skader: https://www.skadefri.no/
Den internationalt tilgængelige app hedder ‘Get Set – train smarter’ og viser de idræts- og skadesspecifikke øvelser, du kan læse om på hjemmesiden.

Månedens case:

Indsendt af Rasmus Oscar, speciallæge i rheumatologi, Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg

Først gengives en case med tilladelse fra patienten. Der foreligger desværre ikke billedmateriale.

Efterfølgende er der opsat enkelte refleksionspunkter, som evt. kan debatteres i kommentarsporet på facebook. Her må man naturligvis overveje varians ift. alder, træningsstatus, komorbiditet m.m.

Historien starter i 2019, hvor en 17-årig mand, eliteløber i udholdenhedsdisciplin, opsøger egen læge idet han ikke kan ikke løbe under 16min på 5000m test. Han har en fornemmelse af ikke at kunne presse sig maksimalt ifm. løb, har ikke dyspnø, men føler ikke, at han kan få tilstrækkeligt energi ud i kroppen. Egen læge tolker det ikke som et betydende helbredstruende problem og vælger et se an. Obs virusinfektion?

Pt. henvender sig igen til egen læge efter 2 uger med uændrede gener. Der er tilkommet hoste og fornemmelse af lufthunger på medium løbeintensitet. Der tages infektionstal + nyre og levertal, som udkommer normale.

Der laves LFU i praksis, hvor værdierne ligger inden for normalområdet. Der udleveres alligevel en Beta-2-agonist til brug ved træning.

Pt. ses igen efter yderligere 2 uger, hvor han ikke har haft effekt af inhalationer. Der tales om overbelastning og overtræning, hvilket munder ud i en henvisning til lokal idrætsklinik, idet egen læge er i tvivl om udredning for overtræning.

I idrætsklinikken findes en rask veltrænet 17-årig, ingen medicin, intet misbrug. Marfanlignende bygning. Upåfaldende klinisk undersøgelse.  St.p. et c, i.a., EKG i.a.

Med baggrund i kropskonstitution og relativt hastigt udviklende symptomer i form af øget trætbarhed og nedsat fysisk funktionsevne udføres ekkokardiografi, som viser let forhøjet pulmonaltryk på 27mmHg.

Der laves CT-angio, som viser multiple perifere lungeembolier, og ved UL påvises trombemasser i V. Poplitea.

Der laves tromboseudredning hvor pt. udkommer heterozygot for Faktor V Leiden mutation. Der findes ikke andre tromboserelaterede mutationer. Pt. opstartes i Vitamin K-antagonist efter konferencevurdering med kardiologerne. Varighed af antikoagulerende behandling afhænger af øvrige risikofaktorer, men er ofte langvarig eller livslang.

Pt. ses i forsommeren 2022 atter i idrætsklinikken på genhenvisning grundet funktionsudløste lægsmerter, tyngdefornemmelse og hævelse omkring knæets bagside. Anamnestisk og klinisk lokaliseres ømheden omkring den muskulære del af laterale gastrocnemius. Ved UL ses multiple store venøse kollateraler tilstødende til vena saphena parva som afklemmes og fyldes ved isometrisk aktivering af muskulaturen. De aktuelle gener tilskrives posttrombostisk syndrom som ses ved 20-50% efter venøs trombose. Incidens og sværhedsgrad af gener er dog dårligt belyst ved atleter.

Ud over udspændning og træning er der ikke god dokumentation for interventioner. Elastiske kompressionsstrømper har hverken vist sig overbevisende gavnlige eller skadelige, men er det bedst dokumenterede konservative behandlingstilbud. Pt. responderede ikke på konservativ behandling og er efter konference med karkirurgerne henvist til vurdering af mulighed for endovenøs behandling (kateterbaseret radiofrekvens og laserteknik).

Refleksionspunkter:

Er LFU overhovedet brugbar ved eliteatleter og evt. i hvilke tilfælde?

Hvordan griber man udredningen an ved mistanke om overtræning, hvornår og hvortil henviser man eventuelt? Eksisterer diagnosen overtræning?

Observationspunkter ift. tromboemboliske events ved atleter: Familiær disposition til dyb venetrombose/lungeemboli, traumer, immobilisering ifm. rejser, hæmokoncentration, polycytæmi og kvindelige atleter i P-pillebehandling.

Faktor V Leiden mutation nedarves autosomalt dominant. Op mod 25% af patienter med dyb venetrombose er heterozygote for mutationen. Ved kendt Faktor V Leiden mutation, skal man være opmærksom på, om pt. er heterozygot (relativ risiko omkring 3 for venøse tromboser) eller homozygot (relativ risiko omkring 13).

 

Månedens stafet:

Denne måneds modtager:

Philip Hansen, Overlæge i radiologi, ph.d., klinisk lektor, Muskuloskeletal Forskningsenhen, Røntgenafdelingen, Bispebjerg-Frederiksberg Hospital

Overlæge, ph.d. Simon Døssing har stillet følgende spørgsmål: ”Patellofemoral instabilitet – er det for svært til at overlade til ortopæder?”

Svar:
En god ortopædkirurgisk kollega har spurgt mig, om radiologer (endsige kirurger) er dygtige nok til at opdage tegn på at en (transient) patellaluksation (PL) har fundet sted og til at påvise radiologiske fund, der definerer svær patellofemoral instabilitet (PFI), godt nok? Det korte svar er: Nej.

I det følgende vil jeg efter aftale og som medforfatter tage udgangspunkt i en nyligt publiceret artikel af læge, ph.d.-studerende Signe Brinch. Herigennem vil jeg forsøge at underbygge det lidt provokerende indledende udsagn.

Baggrund: De hyppigste anatomiske risikofaktorer for FPI er såkaldt trochleadysplasi (TD) med affladet eller ligefrem konveks føringsfure i det kranielle aspekt af trochlea femoris. Dertil hører patella alta (højtstående patella) og forøget tuberositas tibia-trochlear groove (TT-TG)-afstand (lateralisering af tuberositas tibia som et radiologisk surrogatmål for q-vinklingen). Risikoen for reluksation efter første luksation er høj (23-36%) for individer med mere end én af de væsentligste risikofaktorer (TD, skeletalt immatur patient eller patella alta) og stiger markant (79-86%), ved tilstedeværelse af alle de tre risikofaktorer. Andre risikofaktorer af betydning er valgusknæ og excessiv anteversion af collum femoris. PL er relativt hyppig og alvorlig knæskade, som ofte forekommer i tilslutning til sportsaktivitet hos især yngre individer. I Danmark er den gennemsnitlige incidens rapporteret til 42 pr. 100.000 med den højeste incidens blandt 10-17-årige piger (108 pr. 100.000). Skeletalt immature patienter med førstegangs-PL er i høj risiko for at få recidiverende luksationer. Patienterne har ofte en følelse af ukarakteristisk knæinstabilitet, og flere oplever gentagne luksationer. Dette medfører typisk nedsat evne til fysisk aktivitet og generelt nedsat livskvalitet. Gennemsnitlige sportsaktiviteter tre måneder efter første luksation hos unge under 20 år falder fra 6,9 t/uge før skaden til 2,6 t/uge. Tiden fra første luksation til operativ behandling er i gennemsnit til 2,5 år, hvilket er væsentlig længere end for ACL-ruptur i samme aldersgruppe. Dette skyldes formentlig, at førstegangs-PL behandles konservativt på skadestuen, hvis der ikke findes tegn til osteokondral læsion. Imidlertid kan der allerede efter første luksation på MR-skanning påvises bruskskader i patellofemoralleddet(PFL) hos over 75% af patienterne, og PL er en signifikant risikofaktor for udvikling af PFL-artrose. Selvom det er velkendt, at anatomiske anomalier især TD og PA er associeret til recidiverende luksationer, bliver anomalierne langt fra altid bemærket ved henvendelse til læge (ofte i skadestueregi) eller anden behandler. En væsentlig årsag hertil kan meget vel være, at kendskabet til de radiologiske (og kliniske) fund er utilstrækkeligt.

Billeddiagnostik:

TD kan identificeres på lige laterale røntgenbilleder (sideoptagelser) og har ét helt særligt kardinaltegn, det såkaldte “crossing sign (CS)”. TD inddeles i fire undertyper a.m. Dejour type A-D. Crossing sign er til stede ved alle fire typer og kan i langt de fleste tilfælde erkendes på en konventionel røntgenundersøgelse. CS kan indentificeres på et lige sidebillede, som en overkrydsning af trochleabunden og den anteriore rand af laterale femurkondyl. Overkrydsningen kan erkendes helt kranielt i trochlea femoris. I normale knæ vil disse linjer forløbe tilnærmelsesvist parallelt og adskilt i hele fremstillingen af PF-leddet.

Tangentialoptagelsen tages primært for at udelukke osteokondral læsion (OCL)/avulsion svt. MPFLs indhæftning, som kan være vanskelig at erkende på AP- og lateraloptagelse. Tangentialoptagelsen af patellofemoralleddet (PFL) viser ved rutineoptagelser som oftest ikke den proksimale del af trochlea, men derimod den mere kaudale del, hvor føringsfuren typisk fremtræder normal, og er derfor af begrænset værdi i diagnosticeringen af TD. For at erkende CS, skal det laterale røntgenbillede optimalt set tages lige, således at de posteriore femurkondyler er pænt overlejrede, men selv på lidt skæve optagelser kan tegnet ofte erkendes, og ved klinisk mistanke om PL, bør man nok lade tvivlen komme patienten til gode. Der er mig bekendt ikke gode opgørelser over, hvor ofte transient PL overses, men den kliniske erfaring er, at mange patienter har gentagne kontakter med sundhedsvæsenet uden at den underliggende TD erkendes. Ikke helt sjældent bliver diagnosen først stillet, når der opstår en regulær OCL eller avulsion, som leder til en MR- eller CT-skanning. Selv her er der tilfælde, hvor TD ikke bliver bemærket, formentlig fordi anomalien kun er til stede på få snit i kranielle aspekt af trochlea og kendskabet til TD ikke er tilstrækkeligt.

Som led i den videre udredning hos patienter, hvor arbejdsdiagnosen er PL bør udføres MR-skanning for påvisning og klassifikation af evt. TD og til påvisning af yderligere anatomiske forhold, som medfører forøget risiko for patellainstabilitet som patologisk forøget TT-TG-afstand. MR-skanning bør kun rekvireres ved en ortopædkirurgisk speciallæge. Det er essentielt at påpege, at udmåling af TT-TG er yderst problematisk. Mange faktorer vil influere på TT-TG målingen – vigtigst varierer afstanden med graden af knæfleksion, således at TT-TG øges i de sidste få grader af ekstensionen (screw home-mekanismen). Ydermere vil orienteringen af billedplanerne og valg af snitbillede i MR-skanningen have potentielt stor indflydelse på opmålingen. Det er ikke usædvanligt, at TT-TG afstanden kan ses med meget stor variabilitet mellem gentagne skanninger uden mellemliggende intervention simpelthen pga. confoundere, som de ovenfor nævnte. Der er således stort behov for standardisering af både knæfleksion og målemetoder, hvis TT-TG-afstanden, skal kunne måles reliabelt.


Klinisk undersøgelse:
I skadestuen skal patienten gennemgå en standard knæundersøgelse inkl. palpation af mediale og laterale patellofemorale strukturer samt vurdering af ledansamling. Der vil ofte være ømhed medialt, men ømhed kan ligeledes findes lateralt. De vigtigste differentialdiagnoser til PI/PL er ligamentær instabilitet og meniskpatologi. Knæet skal derfor vurderes for stabilitet med Lachmans test, skuffetest og dial-test. Meniskerne vurderes ved undersøgelse for ledlinjeømhed. Både akut og ambulant er den vigtigste differentialdiagnose forreste korsbånds-ruptur. Hvis undersøgelserne ikke kan gennemføres ved den initiale skadekontakt pga. hævelse og smerter, bør patienten vurderes ambulant igen inden for 1-2 uger.

I rolig fase udføres apprehensiontest og observation af patellas bevægelse ved fleksion/ekstension, det såkaldte J-sign. Ved begge test skal man være opmærksom på OPI. Apprehensiontest udføres ved at undersøgeren forsigtigt med begge tommelfingre fører patella lateralt på både ekstenderet og semiflekteret knæled, hvilket ved positiv test medfører smerte, ubehag og afværgereaktion hos patienten. J-sign opstår, når patella sublukserer og bevæger sig i en »omvendt J-form«. J-sign undersøges med patienten siddende på lejet med hængende ben. Ved aktiv ekstension sublukserer patella lateralt i den sidste del af strækket. I rolig fase kan en mulig meniskskade også revurderes ved Thessalys test.

Røntgenfund foreneligt med TD sammenholdt med anamnestiske og kliniske tegn på patellaluksation(er) bør herefter resultere i en klar plan for udredning og behandling. Det skal afgøres, om patienten skal ses af egen læge til bevægekontrol og evt. henvisning til struktureret træning, henvises til ambulant vurdering eller henvises til subakut operation. Dette gælder ved både den første PL som ved recidiverende patellaluksation, hvor CL bør udløse henvisning til ortopædkirurgisk vurdering under mistanke om TD (se flowchart):

Behandling:

Den initiale behandling af førstegangs-PL varierer både internationalt og regionalt i Danmark. I flere studier har man undersøgt brugen af længerevarende immobilisering efter førstegangsluksation, f.eks. med støttebind, bagre gipsskinner, Don Joy-bandage eller særlige skinner, som specifikt modvirker patellas tendens til lateralisering. Konklusionerne er ikke entydige. En metaanalyse påviste ingen konsensus om optimal, ikke-kirurgisk behandlingsmetode til forebyggelse af re-PL, og det angives, at kirurgisk behandling er bedst til nedsættelse af denne risiko. Træning anses ofte som en del af behandlingen, men træning reducerer i sig selv ikke risikoen for re-PL. Træning kan give en øget subjektiv fornemmelse af knæstabilitet og balance samt reduktion af smerte [28, 29], hvorfor det i Danmark ofte anbefales, at struktureret træning med styrkelse af VMO og evt. coremuskulaturen påbegyndes efter første PL.

I den kirurgiske behandling tilstræber man at håndtere alle disponerende faktorer til OPI på én gang. Man foretager som regel altid en rekonstruktion af MPFL, og efter nøje analyse af de anatomiske forhold kan dette kombineres med tuberositas tibia medialisering (Elmslie-Trillats operation) og/eller distalisering af patella, trochleoplastik og/eller deroterende femurosteotomi.

Konklusion:

Hos unge patienter mistænkt for PL efter uspecifikt knætraume bør anatomiske risikofaktorer for PI vurderes i skadestuen. På et lige lateralt knæbillede kan CS som udtryk for TD identificeres. Ved mistanke om TD bør der henvises til ortopædkirurgisk vurdering mhp. vurdering af, om patellastabiliserende kirurgi er indiceret.

 

Næste måneds modtager:

Philip Hansen, Overlæge i radiologi, ph.d., klinisk lektor, Muskuloskeletal Forskningsenhen, Røntgenafdelingen, Bispebjerg-Frederiksberg Hospital.

“Når man en sjælden gang får muligheden for at stille sig selv et opfølgende spørgsmål, må man benytte chancen; Som muskuloskeletal radiolog – vil du mene, at man i øjeblikket måler ortopædradiologiske mål til bedømmelse af patellofemoral instabilitet tilstrækkelig præcist og reliabelt?”

Kommende aktiviteter: 

 

 

Dansk Sportsmedicin

Dansk Sportsmedicin (DSM – (www.dansksportsmedicin.dk)) udgives af Dansk Selskab for Fysioterapi (DSSF) og Dansk Idrætsmedicinsk Selskab (DIMS) i samarbejde. Formålet med DSM er at formidle idrætsmedicinsk evidensbaseret viden til anvendelse i den kliniske praksis.

Dansk Sportsmedicin) har i de seneste år gennemgået en forvandling fra det fysiske ’blå blad’ via et online blad til nu at have et mere tidssvarende format hvor der publiceres fokuserede artikler, infographics og podcasts. For ikke at gå glip af nye opslag er det muligt at tilmelde sig DSM’s nyhedsmail via dette link: http://eepurl.com/hRm85r

OBS: Dansk Sportsmedicin har fået ny e-mail, og vi har erfaret at seneste nyhedsbrev er havnet i spam hos flere af jer. Den nye mail-adresse er abonnement@dansksportsmedicin.dk. Næste måneds nyhedsbrev fra DSM udkommer i slutningen af næste uge. Hvis I ikke modtager det, må I gerne tjekke jeres spam og godkende den nye mail-adresse. 

Rabataftaler:

ARCA (tidligere Crossfit Copenhagen): 369 kr./md i stedet for 469 kr./md. 

Ønsker du at benytte tilbuddet, skal du sende en mail til kontor@arca.dk, hvor du skriver at du er DIMS-medlem og vedhæfte et screendump af dette nyhedsbrev eller anden dokumentation for dit DIMS-medlemskab. 

Sportmaster:  15% rabat på alle i forvejen ikke-nedsatte varer i Sportmaster på Østerbro (København) og Sportmaster i Bruuns Galleri (Århus). 

For at opnå rabatten skal du blot oplyse ved kassen, at du er DIMS-medlem” 

 

OJSM: Link til gratis adgang til Orthopedic Journal of Sports Medicine findes her.


VJSM: 33% rabataftale som DIMS medlem – link

 

Sociale medier:

Følg os på vores sociale medier! Kom endnu tættere på Idrætsmedicinen i Danmark, modtag nyheder samt info om arrangementer og bidrag til en spændende debat:

Facebook:

https://www.facebook.com/Dansk-Idrætsmedicinsk-Selskab-672167639483335

Instagram: dansk_idraetsmedicinsk_selskab

For yderligere information se vores hjemmeside: www.sportsmedicin.dk

Eller vores Facebook gruppe: “Dansk Idrætsmedicinsk Selskab”