Kære DIMS-medlem

 

Isokinetic Medical Group Conference
DIMS har fået lov til at tilbyde sine medlemmer en specialpris for deltagelse i dette års Isokinetic Medical Groupe Conference der afholdes i Lyon, Frankrig d. 4.-6. juni 2022. Således kan deltagelse tilbydes for 450€ ift. normalpris på 690€. Såfremt man ønsker at benytte dette tilbud skal nedenstående procedure anvendes:

Traumekursus 13.-14. juni 2022
Som annonceret i seneste nyhedsmail tilbyder DIMS et spændende 2-dages idrætsfokuseret traumekursus der indeholder dels teoretisk gennemgang af traumer og dels praktisk træning i form af færdighedsstationer. Kurset afholdes d. 13. og 14. juni på Hvidovre Hospital. Der er ganske få pladser tilbage så ønsker du at deltage er det nu du skal tilmelde dig. Se DIMS’ hjemmeside (www.sportsmedicin.dk) for mere info om kurset og tilmelding.

Månedens stafet:
Sidste månedens afsender:
Michael Krogsgaard, Professor i idrætstraumatologi og artroskopi ved Bispebjerg Hospital

Denne månedens modtager:
Simon Døssing, Overlæge, ph.d. ved Institut for Idrætsmedicin og Idrætskirurgisk enhed, Bispebjerg Hospital
Professor Michael Krogsgaard, Bispebjerg Hospital, har stillet mig spørgsmålet:
”Hvor står vi med hensyn til udredning og behandling af anstrengelsesudløst kronisk kompartmentsyndrom i underbenene hos idrætsudøvere?” Jeg takker for tilliden, og vil forsøge at besvare spørgsmålet ved hjælp af nedenstående cases og en opsummering til sidst.

Første patientcase er en ”klassisk” patient med anstrengelsesudløst kronisk kompartmentsyndrom i underbenene (AKK), som vi ser i idrætsmedicinsk/-kirurgisk regi på Bispebjerg Hospital. Han er 22 år, motionsløber, og har gradvist udviklet tendens til smerter, spændthedsfølelse og ”syren til” på forsiden af begge underben. Symptomerne kommer efter ca. 5 minutters løb, og bliver gradvist værre og værre, indtil løb må stoppes efter maksimalt 2-3 km. Herefter forsvinder langt størstedelen af generne inden for 5-10 minutter, og der kan være lette gener i op til 1-2 timer. Der er ingen symptomer i dagligdagen ved fx alm. stand og gang. Objektivt i ambulatoriet er eneste positive fund let spændte/ømme anterolaterale muskelloger i underbenene (som ikke er obligatorisk). Yderligere lykkedes det hos denne patient, vha. af isometrisk ankel-dorsifleksion imod modstand over nogle minutter, i nogen grad at reproducere de kendte gener.
Løbestilsanalyse/provokationstest på et løbebånd, som er vores næste diagnostiske tiltag, giver smerter fra VAS 0 til VAS 9 efter 2300 meters løb. Efter ca. 2000 meter begynder forfoden ”at klappe” karakteristisk hårdt ned ved hvert skridt, hvilket tolkes som udtrætning/nedsat funktion af de forreste muskelloger. Muskulaturen er lige efter løbeturen meget spændt, og der er nedsat kraft. Muskellogetrykket målt anteriort støtter den kliniske mistanke om antero-lateral AKK med tryk på 50 mmHg (normalværdierne kan diskuteres, men > 35-40 mmHg umiddelbart efter belastning, SAMMEN med relevant klinik anses af de fleste for diagnostisk).
Vores behandlingsanbefaling til denne patient er at prøve løbestilsændring fra hællander til midtfodslander og lave specifik muskeltræning. Begge dele skal foregå vejledt af en idrætsfysioterapeut, og vil have en effekt hos ca. 50% af patienterne. Ved utilstrækkelig effekt (husk at en øget løbedistance fra fx 2 km til 5 km per tur kan være tilstrækkelig effekt for nogle motionister) bør operation med fasciotomi af de påvirkede muskelloger overvejes. Ved antero-lateral AKK, uden specifikke symptomer fra n. peroneus superficialis, er det oftest tilstrækkeligt at spalte de anteriorer loger. Dette kan evt. gøres artroskopisk vejledt via en mindre incision. Antero-lateral fasciotomi giver typisk et godt resultat hos ca. 90%.

Der er nogle pointer ved ovennævnte case, som er vigtige:
1: AKK er stort set altid bilateral.
2: De antero-laterale loger er langt hyppigst afficeret.
3: Generne kommer inden for nogle minutters fysisk aktivitet, og bliver kun værre og værre ved fortsat aktivitet.
4: Smerterne ophører næsten 100% i minutterne efter ophørt aktivitet.
5: Patienten kan ikke ”løbe gennem smerten” og fx nogle dage pludselig løbe 10 km uden smerter. Kan de det, fejler de sandsynligvis noget andet…..

Anden patientcase er også henvist obs AKK pga. gener i begge underben. Hun er 27 år, og er blevet vurderet hos os 2 år tidligere pga. smerter fra bagsiden/læggen i begge underben. Man havde dengang ønsket ”at udelukke AKK” vha. af en trykmåling i de dybe bagre muskelloger. Trykket blev målt på nuklearmedicinsk afdeling efter 15 minutters løb til VAS 6-7, og var 38 mmHg (det ”normale” er < 30 mmHg), og blev beskrevet som ”foreneligt med kronisk kompartmentsyndrom”. Patienten blev dengang henvist til idrætskirurg mhp. fasciotomi/spaltning af de bagre loger, hvor man startede med operation i den højre side. Det gav en diskret bedring lige efter operationen, men hun fik desværre hurtigt recidiv, og havde ingen reel bedring i forhold til det præ-operative niveau 6 mdr. postoperativt. Man afstod fra venstresidig operation, og hun affandt sig med situationen indtil ønsket om en ny vurdering nu her 2 år efter første besøg. Patienten fortæller i dag, at hun ud over smerter ved forsøg på løb, også under hele forløbet har haft nogle smerter ved ADL, specielt gang op ad trapper og gåture i kuperet terræn. Hun oplever også, at smerterne kan bedres når muskulaturen ”varmes op”, hvor hun så nogle kan løbe >5km, men at hun så typisk får meget ondt senere på dagen/næste morgen. Objektivt i ambulatoriet er hendes lægmuskulatur ved undersøgelsen tydelig øm, specielt omkring m. soleus ca. midt mellem knæ og ankel. Når hun laver hælløft med let bøjet knæ (m. soleus belastning), opstår den kendte ømhed efter 10-20 gentagelser. På løbebåndet oplever hun gradvis forværring af smerter fra læggene fra VAS 2 efter få meter til VAS 5 efter 3 km. roligt løb. Herefter bliver det ikke værre, og vi stopper hende efter 4 km. Hendes ømhed i forhold til før løbeturen er uforandret, og hendes muskulatur er ikke særlig spændt. Vi vurderer, at der er tale om en muskulær ømhed/overbelastning, måske primært centreret over den myotendinøse forbindelse mellem achillessenen og lægmuskulaturen. Vi har i litteraturen ikke fundet nogen velbeskrevet ”sygdom”, der dækker hendes tilstand godt. Ikke desto mindre, er det noget, vi yderst ofte støder på. Behandlingen er at afstå fra (over)belastning i en periode og lave målrettet træning, der hjælper i nogle tilfælde. Det er også vigtigt at undgå re-fasciotomi, der sjældent hjælper.….

De vigtige pointer ved denne case er:
1: Patientens anamnese giver ikke entydigt mistanke om AKK. Hun kan fx ”varmes op” til færre smerter, og har ofte meget ondt efter aktivitet. Begge dele bør give mistanke om anden årsag til generne.
2: Objektivt er hun betydeligt muskeløm både ved palpation og belastning, hvilket ikke er typisk for AKK.
3: Man bør efter vores nuværende opfattelse IKKE bruge en muskellogetrykmåling til at ”udelukke AKK”. Trykmålingen (specielt dybt posteriort) er behæftet med stor usikkerhed og risiko for falsk positive. Målingerne bør bruges til at støtte op om en reel klinisk mistanke (dvs. klassiske anamnese og stort set normal objektiv undersøgelse i hvile). Vores erfaring er, at tryk på fx 38 mmHg godt kan ses hos patienter uden AKK.
4: Patienten skulle ikke have været opereret, da operationen ikke har virket (det er skønt at være bagklog ). Årsagen til umiddelbar postoperativ bedring kan simpelthen være, at patienten har holdt benet i ro efter operation. Så går der typisk noget tid, før symptomerne vender tilbage efter en længere belastningspause. Denne situation med umiddelbar bedring og efterfølgende recidiv ser vi tit tolket som om, at operationen/fasciotomien har virket i starten, og at fascierne har ”lukket sig igen”. Dette er selvfølgelig en mulighed, men en alternativ forklaring er, at patienten bare ikke har AKK…..

Opsummering:
Samlet udgør diagnosticeringen af underbenssmerter, herunder AKK, en stor klinisk udfordring. Patienter med AKK er ofte asymptomatiske i hvile, og muskellogetrykmålingerne er usikre, specielt lige i skællet mellem ”normalt” og ”forhøjet” fra 30-40 mmHg. Diagnosen stilles relativt nemt, når problemet er anterolateralt (som i case 1), men det er langt svære ved de dybe bagre smerter (case 2), hvor AKK efter vores mening langt sjældnere er årsag til patientens gener. Selv med en positiv trykmåling dybt posteriort må differentialdiagnoserne grundigt overvejes før en eventuel operation, der i de bagre loger i bedste fald en succesrate på 50%. Sidstnævnte kan måske forklares ved, at en del af dem der opereres, fejler noget andet!

Af andre differentialdiagnoser til AKK bør nævnes den meget hyppige medial tibial shin splint/MTSS/skinnebensbetændelse, der er en ossøs/periostal overbelastning, der sidder bilateralt på margo postero-medialis tibiae. Tilstanden diagnosticeres klinisk vha. kendt bilateral ømhed over ca. 10 cm lokaliseret proksimalt for mediale malleol. Yderligere skal den sjældne popliteal artery entrapment syndrome/PAES, som er en funktionel afklemning af a. poplitea via det mediale gastocnemius hoved, overvejes. Denne tilstand er langt oftest unilateral. Mistanken fås ved unilaterale iskæmismerter fra læggen på løbebåndet og evt. kølig fod. Diagnosen stilles vha. ankel-brachial blodtryksmåling før og efter belastning (ABI-index).

Afsluttende kommentarer:
Som beskrevet, prioriterer vi at udrede patienter med anstrengelsesudløste underbenssmerter med en indledende provokationstest vha. løb i terræn eller på løbebånd. Dette gør vi FØR evt. yderligere udredningstiltag som fx muskellogetrykmåling. Vi synes, det giver en stor værdi så tidligt i forløbet at få præciseret, hvor og hvornår patientens kendte gener opstår. Vi oplever fx nogle gange, at patienter, der i ambulatoriet angiver at generne sidder posteriort, på løbebåndet udelukkende får generne anteriort! Andre, der angav løbedistance på 200 meter, løber pludselig 5 km!! Enkelte udvikler dropfod eller en kølig ekstremitet.

Selv på trods af grundig udredning, er der en del patienterne, ca. 25%, hvor vi reelt ikke finder en god forklaring på deres underbenssmerter til stor frustration for patient, læge og fysioterapeut….

Vi har i skrivende stund et igangværende RTC omhandlende fysioterapi vs. operation af patienter med AKK, og vi har yderlige to planlagte projekter om AKK i støbeskeen, som går i luften til efteråret.
Jeg sender stafetten videre til Jens Lykkegaard Olesen, professor i reumatolog, Aalborg Universitet, med spørgsmålet: Hvad er det sidste nye inden for Mb. Osgood Schlatter mht. diagnostik, behandling og kort- og langtidsprognose?
Månedens case:
Indsendt af Kristine Bramsen Haugaard, læge og ph.d.-studerende, Sports Orthopedic Research Center – Copenhagen (SORC-C), Hvidovre Hospital
Atlet med type V akromioklavikulær luksation – konservativt behandlet

34-årig herre, konkurrencetriatlet. Træner ca 15t ugentligt, herunder i gennemsnit 100 km løb/uge. Under cykeltræning på landevej fald, hvor patienten lander direkte på hø. skulder. Indbringes til lokal-sygehus, hvor der klinisk findes tydelig prominens af laterale klavikelende. Udtalt palpationsømhed svt. akromioklavikulærleddet (AC-leddet) og smerter ved fleksion/abduktion.
Røntgen hø. AC-led med ve. til sammenligning viser AC-luksation type V (coracoklavikulære afstand øget >100%) (Figur 1).


Der lægges op til operation, men patienten henvises i sidste ende til hjemsygehus, hvor han ses mhp. vurdering og evt. inklusion i forskningsprojekt i alt 16 dage efter skaden. Han præsenterer sig her med fortsat tydelig prominens af laterale klavikelende. Ingen ømhed ved palpation svt. AC-leddet. Horisontal og vertikal instabilitet. Fri bevægelighed uden smerter ved fleksion/abduktion.
Røntgen (Bilat Zanca-optagelse med 30 mm kugle) viser type V luksation med CC-afstand 24 hhv. 10 mm (figur 2).

Pt. fortæller at han dagen forinden, dvs. 15 dage efter skaden gennemførte en halv ironman. Ikke været sygemeldt fra sit job som pakkeomdeler. Har for nuværende ikke ønske om operation og det aftales, at han indgår i forskningsprojektet og bliver fulgt med kontroller 6 uger, 3 mdr, 6 mdr og 1 år efter skaden. Opstartes i forløb ved fysioterapien, 3 mdr. program, mhp. skapula-stabiliserende/styrkende øvelser.

6 uger: Ingen gener ved ADL. Er retur til sport på samme niveau som inden skaden, løber 100 km/uge og har sat ny personlig løberekord på Eremitageløbet. Klinisk findes uændret prominens af laterale klavikelende. Ingen ømhed. Let horisontal instabilitet. Fleksion/ abduktion 180/180, uden smerter. Positiv O’Briens test. Let ubehag ved cross-over test. Ingen skapula dyskinesi. Primære gene er smerter, når han ligger på hø. side.
Røntgen viser type V luksation med CC-afstand 21 hhv. 10 mm.

3 mdr: Fortsat godt resultat og ingen gener fraset let ømhed når han ligger på hø. side. Har løbet 1 maraton. Objektivt som ovenfor beskrevet.
Røntgen viser type V luksation med CC-afstand 22 hhv. 10 mm, men med begyndende calcificering svt. CC-ligamenterne.

6 mdr: Patienten har løbet 2 maratons siden seneste kontrol. Mærker intet til skulderen ud over ”bulen”, som dog ikke generer kosmetisk. Ingen gener når han ligger på hø. side. Egal kraft og patienten oplever ej heller hurtigere udtrætning. Røntgen viser type III luksation (coracoklavikulære afstand øget 25-100%) med CC-afstand 20 hhv. 10 mm, samt fortsat let calcificering af i CC-ligamenterne.

1 år: Patienten angiver sig fuldkommen symptomfri, også under sport og søvn. Angiver at ”bulen” synes mindre, men bliver tydeligere i visse stillinger (Figur 3). Fri ROM uden smerter. Ingen gener ved cross-over. Negativ O’Briens test. Ingen skapula dyskinesi. Røntgen viser yderligere reduceret CC-afstand med 17 hhv. 10 mm, således type III luksation samt uændret (Figur 4).

Patienten er tilfreds med forløbet og afsluttes.



Perspektivering:
Behandlingen af akromioklavikulære luksationer er omdiskuteret, men overordnet går anbefalingerne for behandling af type V luksationer mod operation. Denne case er et eksempel på vigtigheden af en individuel vurdering af den enkelte patient, og at beslutningen ikke må tages alene ud fra et røntgenbillede. Det er muligt, at denne patient havde opnået et lige så godt resultat ved akut operation, men med de risici der er ved operation samt et længere immobiliserings- og genoptræningsforløb, kan en afventende holdning forsvares, såfremt patienten er indstillet herpå.
Casen beskriver også, hvordan en AC-luksation ikke er stationær ift. CC-afstanden. Mange patienter er interesserede i om ”bulen” forsvinder. Generelt er erfaringen, særligt hos slanke individer, at deformiteten persisterer, men for en del synes den at mindskes med tiden, potentielt som følge af målrettet skapula-stabiliserende træning. I denne case mindskedes CC-afstanden over tid fra 24 mm til 17 mm hhv. 10 mm på den raske side. Patienten blev symptomfri trods type V luksation, konservativt behandlet.

 

Kommende aktiviteter: 

DIMS kurser / Årskongres:

Øvrige kurser / tilbud:

  • -6. juni 2022: Isokinetic Medical Group Conference, Lyon, Frankrig
  •  28.-30. september 2022: Dansk Ultralyddiagnostisk Selskabs 26. kursus i muskuloskeletal ultralyd, Hvidovre Hospital, Tilmelding: www.duds.dk

Dansk Sportsmedicin

Dansk Sportsmedicin (DSM – (www.dansksportsmedicin.dk)) udgives af Dansk Selskab for Fysioterapi (DSSF) og Dansk Idrætsmedicinsk Selskab (DIMS) i samarbejde. Formålet med DSM er at formidle idrætsmedicinsk evidensbaseret viden til anvendelse i den kliniske praksis.

Dansk Sportsmedicin) har i de seneste år gennemgået en forvandling fra det fysiske ’blå blad’ via et online blad til nu at have et mere tidssvarende format hvor der publiceres fokuserede artikler, infographics og podcasts. For ikke at gå glip af nye opslag er det muligt at tilmelde sig DSM’s nyhedsmail via dette link: http://eepurl.com/hRm85r

Rabataftaler:

ARCA (tidligere Crossfit Copenhagen): 369 kr./md i stedet for 469 kr./md. 

Ønsker du at benytte tilbuddet, skal du sende en mail til kontor@arca.dk, hvor du skriver at du er DIMS-medlem og vedhæfte et screendump af dette nyhedsbrev eller anden dokumentation for dit DIMS-medlemskab. 

Sportmaster:  15% rabat på alle i forvejen ikke-nedsatte varer i Sportmaster på Østerbro (København) og Sportmaster i Bruuns Galleri (Århus). 

For at opnå rabatten skal du blot oplyse ved kassen, at du er DIMS-medlem” 


OJSM: Link til gratis adgang til Orthopedic Journal of Sports Medicine findes her.


VJSM: 33% rabataftale som DIMS medlem – link

For yderligere information se vores hjemmeside: www.sportsmedicin.dk

Eller vores Facebook gruppe: “Dansk Idrætsmedicinsk Selskab”

Instagram: dansk_idraetsmedicinsk_selskab

Venlig hilsen

Bestyrelsen i DIMS